WFU

2017年12月30日 星期六

脊椎側彎手術治療 (2):手術方式

作者: 姚又誠醫師 ( Yu-Cheng Yao, MD )





甚麼?脊椎(龍骨)要開刀?!

不論大人小孩,聽到要在脊椎(龍骨)動刀都是一件很恐怖的事情。所以在確定要開刀前,我們應該要非常了解側彎手術的必要性與所有優缺點(參考:脊椎側彎手術原則與時機)。但是,當小朋友的側彎角度,真的惡化到需要開刀時,我們也不需過度緊張與害怕,因為側彎手術發展超過 50年,手術的發展日新月異,安全性與成功率也大大提升。


脊椎側彎手術演進


了解脊椎側彎手術,先從手術時要用的脊椎內固定物歷史談起。


全世界最早開始的脊椎內固定物稱為 Harrington rod,是1953年發明。設計原理是利用兩個脊椎勾當支點,撐開脊椎變形處,來改善側彎,或是固定脊椎骨折。由於第一代脊椎內固定物,只有兩個支點要支撐脊椎形變的力量,因此失敗率相當高,併發症也多。第二代的脊椎內固定物稱為 Luque rod,在1970年代發表後風行了大概10年。Luque rod透過多段的椎板下鋼圈 (sublaminar wiring)固定脊椎,雖然增加支點,加強了維持脊椎矯正的力量,卻也增加了傷到神經的機會。

這兩代的脊椎內固定物,各有各的缺點,尤其是長期追蹤後產生的內固定物失效(斷裂、鬆脫等),而需要再開刀的病人不在少數。只要是2000年左右看到的側彎手術長期追蹤文獻,提到的脊椎手術的缺點,多半是因使用這兩種固定物而產生的併發症。

第三代的脊椎內固定物稱為Cotrel–Dubousset (CD) instrumentation,在 1983年發表,從1990年代就開始被全世界廣泛使使用。透過脊椎鋼釘或脊椎勾來固定脊椎,並與長桿連結固定,更加強脊椎側彎與旋轉的3D矯正,有效減少併發症與治療效果,也可縮短脊椎固定的節數。現在全世界流行的脊椎手術用鋼釘,就是第三代CD內固定物演變而來。


手術方式


側彎手術方式分為兩大步驟。



第一步:鋼釘矯正。


透過植入鋼釘與長桿連接,將脊椎維持在矯正後的曲線。鋼釘植入可以透過前方開口與後方開口兩種手術方式矯正。前方開口指的是從胸腔或腹部傷口,將鋼釘直接植入脊椎椎體中。後方開口則是從背後開傷口,將鋼釘從後側穿過椎弓打入椎體(又稱:椎弓釘)。兩種手術方式都可以有效矯正側彎,但現在脊椎醫師大多選擇後方開口手術,可以避免因開胸或開腹產生的併發症。只有少數情況須從前開手術,像是側彎角度太大或骨齡未成熟。手術需不需要前開,這需要與您的手術醫師進一步討論。

第二步:植骨融合。


脊椎側彎經過鋼釘矯正後,要做植骨融合術 (spinal fusion)。透過植骨融合術將相鄰脊椎融合固定,一旦骨頭生長成功,即便鋼釘斷裂鬆脫,也能維持長期矯正的效果,這步可以說是脊椎手術成敗的關鍵。因此,為了促使植骨融合成功,手術醫師會利用各種方式增加骨頭生長。例如取部分富含造血細胞的自體骨髓混入植骨,或是加入含生長因子的商業產品,都是為了促進骨頭生長。


術後照護


整個手術住院天數通常在 5到 7天,術後第 2到 3天可以開始下床。手術矯正後的病患,不需要打石膏或是再穿矯正用背架。但大部分脊椎醫師會建議患者穿保護型背架 (泰勒式背架, Taylor brace),在穿戴背架情況下,術後一個月大多可以恢復日常生活與回學校上課。但要等植骨融合成功,約術後 3到 6個月,才可以脫背架開始運動。


術後恢復


許多人會擔心脊椎手術後會身體僵硬、影響運動或日常生活。其實是不會的!

大多脊椎側彎的變形都是在胸椎,胸椎因為有肋骨相連,本來就是活動度較低的部位,所以執行胸椎矯正手術,減少的脊椎活動度非常少。至於腰椎側彎手術,根據研究,腰椎側彎手術只要能保留最下兩節椎間盤,也就是腰椎第四、五節 (L4-5)與腰椎第五節、薦椎第一節 (L5-S1)的椎間盤,就不會影響術後活動。甚至在特定條件下的患者,即便接受側彎手術,術後也能在運動場上有很好的表現。 2017年中國就報告一例脊椎側彎患者,接受手術矯正後,還在全中國武術比賽拿到銀牌!


結語


脊椎側彎矯正手術,在現代脊椎外科手術的進步下,手術成功率高,安全性也大大提升。術後恢復也越來越快。大多患者術後的日常功能與運動也不受影響,除了有效的矯正變形的脊椎、恢復體態,更能避免因側彎角度過大的長期影響,是嚴重脊椎側彎的治療選擇。